Nature Medicine：终结“玻璃人”的宿命——血友病B基因治疗的里程碑跨越

并不是所有的AAV都生而平等：BBM-H901的独特引擎

在深入临床数据之前，我们先来看看这款名为BBM-H901的基因治疗药物的核心构建。基因治疗的成败，往往取决于两个核心要素：递送系统的效率和治疗基因的活性。

在这项研究中，研究人员采用了一种工程化的 AAV843衣壳（Capsid）。这种衣壳并非自然界原本存在的血清型，而是经过精心改造，使其具有极强的肝脏特异性启动子（Liver-specific promoter）。肝脏是凝血因子的天然合成工厂，靶向肝脏意味着从源头上恢复生理性的凝血功能。

更值得关注的是其搭载的“弹头”—— FIX-Padua。这是一种自然发生的FIX突变体（R338L变体），其凝血活性是普通野生型FIX的数倍。通过引入这种高活性变体，研究人员可以在较低的病毒载量下实现足够的凝血功能，从而降低免疫反应的风险。此外，研究人员还对序列进行了CpG基序的减少处理（CpG-reduced），并使用了双链AAV（dsAAV）基因组结构。

为何要强调双链设计？单链AAV进入细胞核后，需要先合成第二条链才能启动转录，这是一个限速步骤。而双链AAV的设计巧妙地绕过了这一延迟，正如研究中观察到的那样，BBM-H901表现出极快的起效速度，患者在输注后最快 3天内 即可检测到FIX水平的显著提升。

1/2期探索：从安全性到最佳剂量的确立

这项研究的1/2期试验采用了单臂、剂量递增的设计，主要目的是评估安全性和确定最佳给药剂量。

在2021年12月至2022年8月期间，共有6名男性血友病B患者成功入组。他们接受了每千克体重 5×10¹² 载体基因组（vg kg⁻¹）的BBM-H901单次静脉输注。

对于一项基因治疗早期试验，我们最关心的是剂量限制性毒性（Dose-limiting toxicities, DLT）。数据令人欣慰：在输注后的6至10周的密切观察期内，未观察到任何DLT事件。

这6名参与者的基线特征具有典型的代表性：所有人的内源性FIX活性均≤2 IU dl⁻¹，且都接受过大量的凝血因子替代治疗。在接受基因治疗后，效果立竿见影。在中位随访期间，利用一阶段法（One-stage assay）测定，患者的FIX活性中位数达到了 83.3 IU dl⁻¹（范围52.5–106.5 IU dl⁻¹）。

基于这一优异的安全性和有效性数据，安全审查委员会（SRC）做出了一个关键决定：不再继续向上递增剂量至7.5×10¹² vg kg⁻¹，而是将 5×10¹² vg kg⁻¹ 锁定为3期确证性试验的推荐剂量。这是一个非常务实的决策，在保证治疗效果足以让患者脱离出血风险的前提下，尽可能减少病毒载量，是降低长期免疫毒性风险的明智之举。

在整个52周的随访期间，并未发生4级不良事件（AE）或严重不良事件（SAE），也未出现FIX抑制物。虽然有3名患者（50%）出现了药物相关的转沿氨酶升高（Transaminitis），但这在AAV肝脏基因治疗中是预料之中的免疫反应，我们稍后将专门讨论这一现象及其应对策略。

3期确证：当“年化出血率”趋近于零

如果说1/2期试验是小规模的预演，那么3期试验则是对BBM-H901真实效力的终极考验。这是目前中国最大的血友病B基因治疗队列，共有26名参与者接受了选定剂量的治疗。

研究的首要终点是年化出血率（Annualized Bleeding Rate, ABR）的变化。这是一个衡量血友病治疗效果的金标准。

数据显示，在BBM-H901输注后的52周内，患者的平均ABR及其95%置信区间（CI）降至了惊人的 0.60（0.18–1.99）。为了验证其优效性，研究设定了一个预定义的优效性界值：5.0。这个5.0并非随意选取，而是基于中国接受预防性FIX治疗患者的历史ABR假设值。结果显示，治疗后ABR的95% CI上限（1.99）远低于5.0，统计学上的优效性确凿无疑。

让我们通过数据直观感受这一疗效的震撼力：

出血率骤降 97.9%治疗前平均ABR高达 9.70（标准差10.86）；治疗后降至 0.60（P < 0.001）。中位减少量达到 -7.0次。

靶关节（Target joint）完全清零治疗前，患者平均拥有1.1个靶关节；治疗52周后，这一数字降为 0.0。所有26名参与者在随访结束时，靶关节数量全部消失。

输注治疗减少 95%基因治疗前，患者平均每年需要进行58.2次FIX浓缩物输注；治疗后，这一数字“断崖式”下跌至 2.9次（P < 0.001）。

更令人振奋的是，在52周的随访期间，有 80.8%（21/26） 的参与者实现了完全的“零出血”（Zero bleeds）。这对于曾经时刻生活在出血恐惧中的患者来说，无异于重生。

深度解析：FIX水平的“罗生门”与检测方法的差异

在解读基因治疗后的FIX活性数据时，我们需要保持高度的专业敏感性，因为不同的检测方法可能会得出截然不同的数值。这并非数据造假，而是生物学检测的内在特性。

该研究中，研究人员非常严谨地使用了多种检测体系。在3期试验的52周节点，使用一阶段法（One-stage assay）配合actin-FSL试剂测定，载体衍生的FIX活性平均值为 41.9 IU dl⁻¹（标准差28.7）。

然而，如果使用SynthASil试剂测定，这一数值则为 55.1 IU dl⁻¹。研究指出，平均SynthASil/actin-FSL的比率为1.35。这提示我们，actin-FSL试剂测出的数值比SynthASil低了约30%。

这一点在横向比较不同基因治疗产品时尤为重要。目前已获FDA批准的另外两款血友病B基因疗法：Hemgenix（Etranacogene dezaparvovec）和Beqvez（Fidanacogene elaparvovec），其关键临床试验多采用SynthASil法报告数据。

例如，在HOPE-B研究中，Etranacogene dezaparvovec（剂量2×10¹³ vg kg⁻¹）在24个月时的平均FIX活性（SynthASil法）为36.7 IU dl⁻¹。而在BENEGENE-2研究中，Fidanacogene elaparvovec（剂量5×10¹¹ vg kg⁻¹）在15个月时的平均值约为26.9 IU dl⁻¹。

相比之下，BBM-H901的剂量（5×10¹² vg kg⁻¹）介于两者之间，但其表达水平（SynthASil法测定为55.1 IU dl⁻¹）似乎显示出了更强劲的效力。当然，这种跨试验的非头对头比较需要谨慎，但这无疑暗示了BBM-H901载体设计的高效性。

甚至在长期的随访中，这种表达也显示出了极佳的稳定性。在1/2期研究的长期随访分析中（数据截止至2024年7月22日），6名参与者完成了104周的随访，其中位FIX活性仍维持在 46.1 IU dl⁻¹。这表明，一旦肝细胞被成功转导，其产生的凝血因子工厂便能持续稳定地运转。

免疫豁免的边界：预防性皮质类固醇的策略之辩

AAV基因治疗并非没有阿喀琉斯之踵。当外源病毒载体进入人体，免疫系统会本能地将其识别为入侵者。其中，AAV衣壳特异性的细胞毒性T淋巴细胞（CTL）反应是导致肝细胞损伤、转氨酶升高以及转基因表达丢失的主要原因。

为了应对这一挑战，研究人员在3期试验中采取了一种积极的预防策略：所有患者在载体输注的前一天（Day -1）开始口服泼尼松（Prednisone）进行预防性免疫抑制，平均持续时间约为58天。

这一策略的效果如何？数据给出了答案。在3期试验中，最常见的药物相关不良事件依然是转氨酶升高（Transaminitis），发生率为26.9%（7例）。但这7例转氨酶升高多为轻度的1级或2级，且大多是孤立的丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高。

值得注意的是，这种预防性激素的使用似乎有效地保护了转基因的表达。在出现转氨酶升高的参与者中，通过及时的激素干预（或在预防性激素基础上增加剂量/联合他克莫司），绝大多数患者的FIX水平并未出现灾难性的丢失。

仅有1名参与者（占3.8%）在基因治疗后表现出无响应。但这名患者的情况非常特殊，并未出现转氨酶升高，但体内检测到了高滴度的抗AAV衣壳中和抗体。这是一个值得深思的个案，暗示了除了T细胞介导的细胞毒性外，可能还存在其他未知的清除机制或转导阻滞。

有趣的是，研究中提到，有一名患者因为在入组前一个月有十二指肠溃疡出血史，出于安全考虑未接受预防性泼尼松治疗。他在第9周出现了ALT升高至82.0 IU l⁻¹，伴随FIX水平下降。经过大剂量甲泼尼龙冲击和后续的免疫抑制治疗，虽然ALT恢复正常，但其FIX活性最终降至基线水平，不得不重新开始预防性替代治疗。这个“自然实验”般的反面案例，反过来有力地佐证了预防性免疫抑制对于维持BBM-H901疗效的必要性。

长期数据的回响：来自Phase 1 Pilot的信心

任何基因治疗的讨论，如果缺乏长期随访数据，都是不完整的。该研究的一大亮点，是纳入了早期Phase 1 Pilot研究（NCT04135300）的长期随访数据。

这10名早在2019年至2021年间接受治疗的先驱者，截至数据截止日，其中位随访时间已达 210周（范围159–270周），接近4年。

在这漫长的岁月中，FIX表达呈现出极高的持久性。4名参与者的FIX水平长期维持在>50 IU dl⁻¹，另外5名维持在10-50 IU dl⁻¹之间。这9名患者在长达数年的时间里，未发生任何出血事件。

唯一的一名低表达者（FIX约为2 IU dl⁻¹），虽然水平较低，但也高于其基线。他在术后接受了全膝关节置换术，这本身就是对凝血功能的巨大挑战。

更重要的是，在从先导研究过渡到长期随访阶段的过程中，未观察到任何BBM-H901相关的不良事件，没有迟发性的肝脏毒性，也没有肿瘤发生的迹象。这一长达4年的安全记录，为AAV基因治疗的长期安全性提供了宝贵的实证支持。

种族、检测与未来

这项研究不仅是BBM-H901药物的胜利，也是对特定人种基因治疗数据的重要补充。此前，国际上主流的血友病基因治疗试验多以高加索人群为主。BBM-H901的研究是目前最大的 中国患者队列。

研究结果证实，FIX-Padua这一源自高加索人的变体，在中国患者体内同样能高效表达并发挥功能。这打破了种族间的遗传背景差异可能影响基因治疗效果的顾虑，证明了该疗法的普适性。

此外，该研究对检测方法的深入探讨也给临床实践敲响了警钟。在中国，Actin-FSL试剂的使用非常普遍。如果临床医生不了解不同试剂对FIX-Padua活性测定的偏差（Actin-FSL读数偏低），可能会误判疗效，甚至在处理急诊出血或手术时做出错误的剂量决策。研究人员明确指出，上市后的监测必须强调基于特定试剂的解读阈值。

从“按需治疗”到“遗忘疾病”

在血友病的治疗史上，我们经历过输注全血的至暗时刻，也见证了凝血因子浓缩物的工业奇迹。而今天，我们正站在基因治疗的大门口。

BBM-H901的研究数据，不仅仅是一串串冰冷的P值和置信区间。对于那80.8%实现“零出血”的患者来说，这意味着他们可以去踢一场渴望已久的足球，可以去计划一次长途旅行，而不再需要随身携带冷藏箱和注射器。

将年化出血率从9.7降至0.6，将年化输注次数从58次降至3次，这不仅是医疗负担的减轻，更是人性的解放。虽然前路仍有挑战：如何降低肝脏毒性、如何确保持久性、如何支付昂贵的费用，但这一研究已然证明：治愈血友病B，已经不再是科幻小说中的情节。

这项发表于《自然-医学》的中国研究，用扎实的数据告诉世界：通过巧妙的载体设计和合理的临床管理，我们完全有能力重写患者的基因命运，将“终身用药”的宿命扔进历史的尘埃里。